PHÒNG GD – ĐT VĨNH CHÂU
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

TRƯỜNG THCS LẠC HÒA
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc


…………………, ngày tháng năm 2012

BẢN TƯỜNG TRÌNH
của học sinh vi phạm

Kính gửi: BGH, Đoàn TN, Giáo viên chủ nhiệm, Giáo viên bộ môn.

Họ và tên học sinh:
Ngày sinh:
Lớp:


Họ và tên cha:
Nghề nghiệp:
Số ĐT:


Họ và tên mẹ:
Nghề nghiệp:
Số ĐT:


Chỗ ở hiện nay: Thôn(Xóm,Đội): , Xã (Phường, Thị trấn):
Huyện(Thị xã): , Tỉnh (Thành phố):


I. Thời gian xảy ra sự việc.
Hôm nay, vào hồi giờ phút, ngày tháng năm 2012. Thứ , Tiết: , Môn:

II. Hiện tượng xảy ra sự việc.
Em xin tường trình sự việc:




























III. Tang vật bị thu giữ (nếu có). …………………………………………………………………….................................
………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………….………………………………
……………………………………………………………………………………………

Em xin cam đoan lời khai trên là đúng và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật, trước nhà trường về tính chính xác của nội dung bản tường trình.

Học sinh vi phạm
(Ký và ghi rõ họ tên)
GVCN hoặc GV bộ môn
(Ký và ghi rõ họ tên)
GV trực Đoàn TN
(Ký và ghi rõ họ tên)









PHÒNG GD – ĐT VĨNH CHÂU
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

TRƯỜNG THCS LẠC HÒA
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc


………………., ngày tháng năm 2012

BẢN TỰ KIỂM ĐIỂM
Của học sinh vi phạm

Kính gửi: BGH, Đoàn TN, Giáo viên chủ nhiệm, Giáo viên bộ môn


Họ và tên học sinh:
Ngày sinh:
Lớp:


Họ và tên cha:
Nghề nghiệp:
Số ĐT:


Họ và tên mẹ:
Nghề nghiệp:
Số ĐT:


Chỗ ở hiện nay: Thôn(Xóm,Đội): , Xã (Phường, Thị trấn):
Huyện(Thị xã): , Tỉnh (Thành phố):


I. Thời gian vi phạm.
Hồi giờ phút, ngày tháng năm 2012. Thứ , Tiết: , Môn:
II. Hiện tượng vi phạm.
1. Em đã vi phạm:








2. Em đã vi phạm lần thứ: ……….

III. Nội dung tự kiểm điểm.
Em xin kiểm điểm







IV. Tự nhận hình thức giáo dục và thời gian hoàn thành.




V. Nội dung cam kết.
Em xin cam kết



VI. Ý kiến của GVCN hoặc giáo viên bộ môn.





Học sinh vi phạm
(Ký và ghi rõ họ tên)
GVCN (GV bộ môn)
(Ký và ghi rõ họ tên)

.
PHÒNG GD – ĐT VĨNH CHÂU
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

TRƯỜNG THCS LẠC HÒA
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc


…………………, ngày tháng năm 2012

BẢN TỰ KIỂM ĐIỂM
(Có xác nhận của phụ huynh học sinh)

Kính gửi: BGH, Đoàn TN, Giáo viên chủ nhiệm, Giáo viên bộ môn.

Họ và tên học sinh:
Ngày sinh:
Lớp:


Họ và tên cha:
Nghề nghiệp:
Số ĐT:


Họ và tên mẹ:
Nghề nghiệp:
Số ĐT:


Chỗ ở hiện nay: Thôn(Xóm,Đội): , Xã (Phường, Thị trấn):
Huyện(Thị xã): , Tỉnh (Thành phố):

I. Thời gian vi phạm.
Hồi giờ phút, ngày tháng năm 2012. Thứ , Tiết: , Môn:
II. Hiện tượng vi phạm.
1. Em đã vi phạm:









2. Em đã vi phạm lần thứ: ………..
III. Nội dung tự kiểm điểm.
Em xin kiểm điểm







IV. Tự nhận hình thức giáo dục và thời gian hoàn thành.




V. Nội dung cam kết.
Em xin cam kết



VI. Ý kiến của phụ huynh.




Học sinh vi phạm
(Ký và ghi rõ họ tên)
Xác nhận của phụ huynh
(Ký và ghi rõ họ tên)